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停不下来的腹泻——溃疡性结肠炎,诊治过程全剖析

浏览: 发布日期:2018-06-14
停不下来的腹泻——溃疡性结肠炎,诊治过程全剖析

如果一个人每天都要排便多次,可以想象他基本上没办法正常工作、学习和生活。对于溃疡性结肠炎患者来说,可能就遭受着这样的痛苦。溃疡性结肠炎属于炎症性肠病,是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,近十年来,我国因该病就诊的人数在逐步增加。
 
什么是溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎最常发生于青壮年,发病高峰约为20~49岁,性别差异并不明显。
 
主要表现
为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身症状,病程多在4~6周以上,可伴有肠外表现,如皮肤黏膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。黏液脓血便是溃疡性结肠炎最常见的症状。部分患者可出现相关并发症,包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变以及癌变。
 
分类
溃疡性结肠炎临床类型分为初发型和慢性复发型。疾病活动期按严重程度可分轻、中、重度。
 
轻度标准——
①便次<4次/日;②便血轻或无;③脉搏正常;④体温正常;⑤血红蛋白正常;⑥血沉<20毫米/小时。
 
重度标准—— 
①便次>6次/日;②便血重;③脉搏>90次/分钟;④体温>37.8℃;⑤血红蛋白<75%正常值;⑥血沉>30毫米/小时。
 
中度标准—— 
介于轻重之间。
 
因此,对于溃疡性结肠炎患者需要定期随访血沉(红细胞沉降率)、C反应蛋白等检查。
 
肠镜检查,发现结肠病变
 
溃疡性结肠炎病变在结肠镜下多从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布:
①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、易出血和脓性分泌物附着,黏膜粗糙呈细颗粒状;
②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;
③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。重度活动期患者建议缓行全结肠镜检查。
 
病变活动期组织学改变
①固有膜内弥漫性、急慢性炎性细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等,尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿;
②隐窝结构改变,隐窝大小、形态不规则,排列紊乱,杯状细胞减少等;
③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生。
 
病变缓解期
①黏膜糜烂或溃疡愈合;
②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失,慢性炎性细胞浸润减少;
③隐窝结构改变可加重,如隐窝减少、萎缩,可见潘氏细胞化生。
 
 
当肠腔狭窄致肠镜无法通过时,或无条件行结肠镜检查的地区,可应用钡剂灌肠检查、CT或磁共振结肠显像显示结肠镜检查未及的部位。对于病变不累及结肠、倒灌性回肠炎及其他难以与克罗恩病鉴别的情况,可考虑行胶囊内镜或小肠镜检查。
 
与其他肠病如何区别
 
 
急性感染性肠炎 
在日常生活中,当出现疑似溃疡性结肠炎的症状时,首先需要与急性感染性肠炎相鉴别。急性感染性肠炎多由细菌感染引起,常有不洁饮食史或相关疫区接触史,呈急性起病并可同时出现发热、腹痛,病程数天至1周,一般不超过6周,抗感染治疗有效,粪便检出病原体可确诊。
 
克罗恩病 
还需要与内镜下表现为节段性分布的纵行溃疡的克罗恩病相区别。克罗恩病患者可有腹泻,但脓血便较少见,可累及全消化道,容易出现肠腔偏心性狭窄,活检提示裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集。
 
其 他 
当然,还可能遇到其他形形色色的“肠炎”,比如阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、白塞病等。因此,及时就医才是明智之举,切莫讳疾忌医。
 
给予针对性治疗
 
 
溃疡性结肠炎的治疗目标是诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合,防治并发症,改善患者生命质量。对于病情程度不同的患者也要针对性给予药物治疗或者手术治疗。
 
轻中度溃疡性结肠炎患者 
可给予5氨基水杨酸制剂口服(通常为2~4克/天),服药后一般2周内起效。对病变局限在直肠或直乙结肠者,强调局部用药,口服和局部联合给药效果更佳。若水杨酸制剂无效则需口服激素、免疫抑制剂(如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素等)或静脉应用生物制剂治疗(如英夫利西单抗等)。
 
重度溃疡性结肠炎患者 
其病情重、发展快,需排除其他原因,如巨细胞病毒、难辨梭状芽孢杆菌或者其他肠道感染所致的溃疡性结肠炎爆发。同时予纠正水电解质紊乱,出血严重者可予输红细胞治疗,避免诱发结肠扩张,中毒症状明显者可静脉用广谱抗菌药物。
 
口服水杨酸制剂或激素无效者,需静滴激素冲击治疗。半数重度溃疡性结肠炎患者激素冲击治疗有效,而对于激素冲击无效者可给予免疫抑制剂或生物制剂治疗,仍然无效者应及时手术治疗。
 
不同药物均应注意副作用
一般而言,溃疡性结肠炎患者均应接受长期维持治疗,但激素并不能作为维持治疗药物。对于合并有大出血、穿孔、癌变以及高度怀疑癌变患者应行手术治疗。
 
1、5氨基水杨酸制剂 
相对安全,但仍需警惕肝肾损伤,因此服用该药物的患者一般需每3~6个月随访一次肝肾功能。长期应用激素可能引起骨质疏松、消化道出血、肥胖、糖耐量异常、失眠、焦虑和多毛症等,故服药期间需联合服用抑制胃酸分泌的药物及补充钙剂等。
 
2、硫唑嘌呤
副作用主要为白细胞减少、肝损伤、胰腺炎和过敏,因此患者需定期复查血常规、肝肾功能,服药初期甚至需要每周2次随访血常规。
 
3、环孢素 
患者服用后可能出现肾功能不全、高血压、多毛症,因此需监测环孢素血药浓度。
 
4、激素、免疫抑制剂、英夫利西单抗
 可增加包括结核、肝炎、淋巴瘤等机会性感染的发生概率,故在治疗前应充分排除结核隐性感染和慢性乙型肝炎病毒感染。
 
5、肠道益生菌和中药 
近年来在维持缓解方面的作用日益受到重视。
 
是否会癌变?
很多患者比较关心溃疡性结肠炎是否会发生癌变,如何监测。一般而言,建议所有的溃疡性结肠炎患者在起病8~10年均应行一次肠镜检查:如为广泛结肠型则从此隔年复查肠镜,达20年后每年复查肠镜;如为左半结肠型,则从起病15年后开始隔年复查肠镜;对于直肠型患者,若无症状反复则可以不要求监测肠镜。合并原发性硬化性胆管炎者,建议每年复查肠镜。建议多部位、多块活检以及怀疑病变部位取活检。对于有癌变或黏膜异型增生,应根据具体情况行内镜或手术干预。
 
随着生活条件及诊疗技术的改善,溃疡性结肠炎发病率逐年增高,希望广大患者朋友能够正确认识该疾病,遵医嘱,不盲目。
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